Se a situação da prostatite infecciosa (ou melhor, bacteriana) for mais ou menos clara, então a prostatite crônica não bacteriana ainda é um problema urológico sério com muitas questões pouco claras. Talvez, sob o disfarce de uma doença chamada prostatite crônica, exista toda uma gama de doenças e condições patológicas caracterizadas por várias alterações orgânicas nos tecidos e distúrbios funcionais da atividade não apenas da próstata, dos órgãos do sistema reprodutor masculino e da parte inferior trato urinário, mas também outros órgãos e sistemas em geral.
Códigos CID-10
- N41. 1 Prostatite crônica.
- N41. 8 Outras doenças inflamatórias da próstata.
- N41. 9 Doença inflamatória da próstata, não especificada.
Epidemiologia da prostatite crônica
A prostatite crônica ocupa o primeiro lugar em prevalência entre as doenças inflamatórias do aparelho reprodutor masculino e uma das primeiras entre as doenças masculinas em geral. Esta é a doença urológica mais comum em homens com menos de 50 anos. A idade média dos pacientes que sofrem de processo inflamatório crônico na próstata é de 43 anos. Aos 80 anos, até 30% dos homens sofrem de prostatite crônica ou aguda.
A prevalência de prostatite crônica na população geral é de 9%. Em nosso país, a prostatite crônica, segundo as estimativas mais aproximadas, em 35% dos casos faz com que os homens em idade produtiva consultem o urologista. Em 7-36% dos pacientes é complicado por vesiculite, epididimite, distúrbios urinários, funções reprodutivas e sexuais.
O que causa a prostatite crônica?
A ciência médica moderna considera a prostatite crônica uma doença polietiológica. A ocorrência e recorrência da prostatite crônica, além da ação de fatores infecciosos, são causadas por distúrbios neurovegetativos e hemodinâmicos, que são acompanhados por enfraquecimento da imunidade local e geral, autoimune (exposição a imunomoduladores endógenos - citocinas e leucotrienos), hormonais , processos químicos (refluxo da urina para os ductos prostáticos) e bioquímicos (possível papel dos citratos), bem como aberrações dos fatores de crescimento peptídicos. Os fatores de risco para o desenvolvimento de prostatite crônica incluem:
- características do estilo de vida que causam infecção do aparelho geniturinário (relações sexuais promíscuas sem proteção e higiene pessoal, presença de processo inflamatório e/ou infecções dos órgãos urinários e genitais no parceiro sexual):
- realização de manipulações transuretrais (incluindo RTU da próstata) sem antibioticoterapia profilática:
- presença de um cateter uretral permanente:
- hipotermia crônica;
- estilo de vida sedentário;
- vida sexual irregular.
Entre os fatores de risco etiopatogenéticos para a prostatite crônica, os distúrbios imunológicos são importantes, em particular o desequilíbrio entre vários fatores imunocompetentes. Em primeiro lugar, isto se aplica às citocinas - compostos de baixo peso molecular de natureza polipeptídica que são sintetizados por células linfóides e não linfóides e têm efeito direto na atividade funcional das células imunocompetentes.
Sintomas de prostatite crônica
Os sintomas da prostatite crônica são: dor ou desconforto, problemas urinários e disfunção sexual. O principal sintoma da prostatite crônica é dor ou desconforto na região pélvica que dura 3 meses. e mais. O local mais comum da dor é o períneo, mas pode ocorrer sensação de desconforto na região suprapúbica, virilha, ânus e outras áreas da pelve, na parte interna das coxas, bem como no escroto e na região lombossacral. A dor testicular unilateral geralmente não é um sinal de prostatite. A dor durante e após a ejaculação é mais específica da prostatite crônica.
A função sexual está prejudicada, incluindo supressão da libido e deterioração na qualidade das ereções espontâneas e/ou adequadas, embora a maioria dos pacientes não desenvolva impotência grave. A prostatite crônica é uma das causas da ejaculação precoce (EP), porém, nos estágios mais avançados da doença, a ejaculação pode ser lenta. Pode haver uma mudança ("apagamento") da coloração emocional do orgasmo.
Os distúrbios urinários manifestam-se mais frequentemente por sintomas irritativos e menos frequentemente por sintomas de IVO.
No caso da prostatite crônica, também podem ser detectados distúrbios quantitativos e qualitativos da ejaculação, que raramente são causa de infertilidade.
A doença da prostatite crônica é de natureza ondulada, intensificando-se e enfraquecendo-se periodicamente. Em geral, os sintomas da prostatite crônica correspondem às fases do processo inflamatório.
A fase exsudativa é caracterizada por dores no escroto, na virilha e na região suprapúbica, micção frequente e desconforto ao final da micção, ejaculação acelerada, dor no final ou após a ejaculação, ereções aumentadas e dolorosas.
Na fase alternativa, o paciente pode sentir dores (sensações desagradáveis) na região suprapúbica, menos comumente no escroto, região da virilha e sacro. A micção, via de regra, não é prejudicada (ou aumentada). No contexto de uma ejaculação acelerada e indolor, observa-se uma ereção normal.
A fase proliferativa do processo inflamatório pode se manifestar por enfraquecimento da intensidade do jato urinário e aumento da micção (com exacerbações do processo inflamatório). A ejaculação nesta fase não é prejudicada ou ligeiramente retardada, a intensidade das ereções adequadas é normal ou moderadamente reduzida.
Na fase de alterações cicatriciais e esclerose da próstata, os pacientes ficam preocupados com peso na região suprapúbica, no sacro, micção frequente dia e noite (polaciúria total), jato de urina lento e intermitente e necessidade imperiosa de urinar. A ejaculação é retardada (até a ausência), as ereções adequadas e às vezes espontâneas são enfraquecidas. Muitas vezes, nesta fase, chama-se a atenção para o "apagamento" do orgasmo.
O impacto da prostatite crônica na qualidade de vida, de acordo com a escala unificada de avaliação da qualidade de vida, é comparável ao impacto do infarto do miocárdio. angina ou doença de Crohn.
Diagnóstico de prostatite crônica
O diagnóstico da manifestação da prostatite crônica não é difícil e é baseado na tríade clássica de sintomas. Considerando que a doença é muitas vezes assintomática, é necessária a utilização de um complexo de métodos físicos, laboratoriais e instrumentais, incluindo a determinação do estado imunológico e neurológico.
Na avaliação das manifestações subjetivas da doença, os questionários são de grande importância. Foram desenvolvidos muitos questionários que são preenchidos pelo paciente e que o médico deseja ter uma ideia da frequência e intensidade das dores, dos distúrbios urinários e dos distúrbios sexuais, da atitude do paciente diante dessas manifestações clínicas da prostatite crônica, também como avaliar o estado da esfera psicoemocional do paciente. O mais popular atualmente é o questionário Chronic Prostatitis Symptom Scale (NIH-CPS). O questionário foi desenvolvido pelos Institutos Nacionais de Saúde dos EUA e representa uma ferramenta eficaz para identificar os sintomas da prostatite crônica e determinar seu impacto na qualidade de vida.
Diagnóstico laboratorial de prostatite crônica
É o diagnóstico laboratorial da prostatite crônica que permite diagnosticar a "prostatite crônica" (já que em 1961, Farman e McDonald estabeleceram o "padrão ouro" no diagnóstico da inflamação da próstata - 10-15 leucócitos no campo de visão) e fazer um diagnóstico diferencial entre suas formas bacteriana e não bacteriana.
Um exame microscópico da uretra descarregada determina o número de leucócitos, muco, epitélio, bem como tricomonas, gonococos e flora inespecífica.
Ao examinar uma raspagem da mucosa uretral pelo método PCR, é determinada a presença de microrganismos causadores de doenças sexualmente transmissíveis.
O exame microscópico da secreção da próstata determina o número de leucócitos, grãos de lecitina, corpos amilóides, corpos de Trousseau-Lallement e macrófagos.
É realizado um exame bacteriológico da secreção da próstata ou da urina obtida após a massagem. Com base nos resultados desses estudos, é determinada a natureza da doença (prostatite bacteriana ou abacteriana). A prostatite pode causar um aumento na concentração de PSA. A coleta de sangue para determinar a concentração sérica de PSA não deve ser realizada antes de 10 dias após o exame retal digital. Apesar disso, quando a concentração de PSA está acima de 4, 0 ng/ml, está indicada a utilização de métodos diagnósticos adicionais, incluindo biópsia de próstata, para excluir câncer de próstata.
De grande importância no diagnóstico laboratorial da prostatite crônica é o estudo do estado imunológico (estado de imunidade humoral e celular) e do nível de anticorpos inespecíficos (IgA, IgG e IgM) na secreção da próstata. A pesquisa imunológica ajuda a determinar o estágio do processo e monitorar a eficácia do tratamento.
Diagnóstico instrumental de prostatite crônica
TRUS da próstata para prostatite crônica tem alta sensibilidade, mas baixa especificidade. O estudo permite não só fazer diagnósticos diferenciais, mas também determinar a forma e o estágio da doença com posterior acompanhamento ao longo do tratamento. A ultrassonografia permite avaliar o tamanho e volume da próstata, ecoestrutura (cistos, cálculos, alterações fibroscleróticas no órgão, abscessos, áreas hipoecóicas na zona periférica da próstata), tamanho, grau de expansão, densidade e eco-homogeneidade do conteúdo das vesículas seminais.
UDI (UFM, determinação do perfil de pressão uretral, estudo de pressão/fluxo, cistometria) e miografia dos músculos do assoalho pélvico fornecem informações adicionais se houver suspeita de distúrbios neurogênicos da micção e disfunção dos músculos do assoalho pélvico. bem como IVO, que frequentemente acompanha a prostatite crônica.
O exame radiográfico deve ser realizado em pacientes com BOO diagnosticado, a fim de esclarecer a causa de sua ocorrência e determinar novas táticas de tratamento.
A tomografia computadorizada e a ressonância magnética dos órgãos pélvicos são realizadas para diagnóstico diferencial com câncer de próstata, bem como se houver suspeita de forma não inflamatória de prostatite abacteriana, quando é necessário excluir alterações patológicas na coluna e nos órgãos pélvicos.
O que precisa ser examinado?
Próstata (próstata)
Como examinar?
- Ultrassonografia da próstata
- Biópsia de próstata
Quais testes são necessários?
- Análise da secreção da próstata (próstata)
- Antígeno específico da próstata no sangue
Quem contatar?
- Urologista
- Andrologista
Tratamento da prostatite crônica
O tratamento da prostatite crónica, como de qualquer doença crónica, deve ser realizado respeitando os princípios da consistência e de uma abordagem integrada. Em primeiro lugar, é necessário mudar o estilo de vida do paciente, seu pensamento e sua psicologia. Eliminando a influência de diversos fatores nocivos, como sedentarismo, álcool, hipotermia crônica e outros. Ao fazê-lo, não só impedimos a progressão da doença, mas também promovemos a recuperação. Esta, assim como a normalização da vida sexual, dieta alimentar e muito mais, é uma etapa preparatória do tratamento. Segue-se o curso principal, básico, que envolve o uso de diversos medicamentos. Esta abordagem passo a passo do tratamento da doença permite monitorizar a sua eficácia em cada fase, fazendo as alterações necessárias, e também combater a doença segundo o mesmo princípio pelo qual esta se desenvolveu. - dos fatores predisponentes aos produtores.
Indicações para internação
A prostatite crônica, via de regra, não requer hospitalização. Em casos graves de prostatite crônica persistente, a terapia complexa realizada em ambiente hospitalar é mais eficaz do que o tratamento ambulatorial.
Tratamento medicamentoso da prostatite crônica
É necessária a utilização simultânea de vários medicamentos e métodos que atuem em diferentes partes da patogênese, a fim de eliminar o fator infeccioso, normalizar a circulação sanguínea nos órgãos pélvicos (incluindo melhorar a microcirculação na próstata), drenagem adequada dos ácinos prostáticos, especialmente no zonas periféricas, normalizam o nível de hormônios essenciais e reações imunológicas. Com base nisso, medicamentos antibacterianos e anticolinérgicos, imunomoduladores, AINEs, angioprotetores e vasodilatadores, bem como massagem prostática podem ser recomendados para uso na prostatite crônica. Nos últimos anos, o tratamento da prostatite crônica tem sido realizado com medicamentos que não eram anteriormente utilizados para esse fim: bloqueadores alfa1, inibidores da 5-a-redutase, inibidores de citocinas, imunossupressores, medicamentos que afetam o metabolismo de uratos e citratos.
No caso de prostatite bacteriana crônica e síndrome inflamatória de dor pélvica crônica (no caso em que o patógeno não foi identificado como resultado do uso de métodos de diagnóstico microscópicos, bacteriológicos e imunológicos), pode ser realizado tratamento antibacteriano empírico da prostatite crônica com um curso curto e, se clinicamente eficaz, continuado. A eficácia da terapia antimicrobiana empírica em pacientes com prostatite bacteriana e abacteriana é de cerca de 40%. Isto indica a indetectabilidade da flora bacteriana ou o papel positivo de outros agentes microbianos (clamídia, micoplasmas, ureaplasmas, flora fúngica, Trichomonas, vírus) no desenvolvimento do processo inflamatório infeccioso, que atualmente não está confirmado. A flora que não é detectada pelo exame microscópico ou bacteriológico padrão das secreções da próstata pode, em alguns casos, ser detectada pelo exame histológico de biópsias da próstata ou outros métodos sutis.
Na síndrome da dor pélvica crônica não inflamatória e na prostatite crônica assintomática, a necessidade de terapia antibacteriana é controversa. A duração da terapia antibacteriana não deve ser superior a 2 a 4 semanas, após as quais, se os resultados forem positivos, ela continua por até 4 a 6 semanas. Se não houver efeito, é possível interromper os antibióticos e prescrever medicamentos de outros grupos (por exemplo, bloqueadores alfa1, extratos vegetais de Serenoa repens).
Os medicamentos de escolha para o tratamento empírico da prostatite crônica são as fluoroquinolonas, pois apresentam alta biodisponibilidade e penetram bem no tecido glandular (a concentração de alguns deles na secreção supera a do soro sanguíneo). Outra vantagem dos medicamentos desse grupo é sua atividade contra a maioria dos microrganismos gram-negativos, bem como contra clamídia e ureaplasma. Os resultados do tratamento da prostatite crônica independem do uso de algum medicamento específico do grupo das fluoroquinolonas.
Se as fluoroquinolonas forem ineficazes, deve ser prescrita terapia antibacteriana combinada. As tetraciclinas não perderam a sua importância, especialmente quando há suspeita de infecção por clamídia.
Estudos recentes provaram que a claritromicina penetra bem no tecido da próstata e é eficaz contra patógenos intracelulares da prostatite crônica, incluindo ureaplasma e clamídia.
Também é recomendado prescrever medicamentos antibacterianos para prevenir recaídas de prostatite bacteriana.
Se ocorrerem recaídas, pode ser prescrito o curso anterior de medicamentos antibacterianos em doses únicas e diárias mais baixas. A ineficácia da antibioticoterapia geralmente se deve à escolha errada do medicamento, sua dosagem e frequência, ou à presença de bactérias que persistem nos ductos, ácinos ou calcificações e são recobertas por uma membrana extracelular protetora.
Dor e sintomas irritativos são indicações para a prescrição de NPS, que são utilizados tanto em terapia complexa, como também como alfabloqueador isolado se a terapia antibacteriana for ineficaz (dose de diclofenaco 50-100 mg/dia).
Alguns estudos demonstram a eficácia da fitoterapia, mas esta informação não foi confirmada por estudos multicêntricos controlados por placebo.
Se os sintomas clínicos da doença (dor, disúria) persistirem após o uso de antibióticos, α-bloqueadores e AINEs, o tratamento subsequente deve ter como objetivo o alívio da dor, ou a resolução de problemas ao urinar, ou a correção de ambos os sintomas acima.
Para a dor, os antidepressivos tricíclicos têm efeito analgésico devido ao bloqueio dos receptores H1 da histamina e à ação anticolinesterásica. Os medicamentos mais comumente prescritos são amitriptilina e imipramina. No entanto, devem ser tomados com cautela. Efeitos colaterais - sonolência, boca seca. Em casos extremamente raros, analgésicos narcóticos (tramadol e outros medicamentos) podem ser usados para aliviar a dor.
Caso a disúria predomine no quadro clínico da doença, deve-se realizar ultrassonografia (UFM) antes de iniciar a terapia medicamentosa e, se possível, estudo videourodinâmico. O tratamento adicional é prescrito dependendo dos resultados obtidos. Em caso de aumento da sensibilidade (hiperatividade) do colo da bexiga, o tratamento é realizado como na cistite intersticial, prescrevendo amitriptilina, anti-histamínicos e instilação de soluções antissépticas na bexiga. Para hiperreflexia do detrusor, são prescritos medicamentos anticolinesterásicos. Para hipertonicidade do esfíncter externo da bexiga, são prescritos benzodiazepínicos e, se a terapia medicamentosa for ineficaz, fisioterapia (alívio de espasmos), neuromodulação (por exemplo, estimulação sacral).
Com base na teoria neuromuscular da etiopatogenia da prostatite bacteriana crônica, podem ser prescritos antiespasmódicos e relaxantes musculares.
Nos últimos anos, com base na teoria da participação das citocinas no desenvolvimento de um processo inflamatório crônico, surgiu a possibilidade de utilização de inibidores de citocinas, como anticorpos monoclonais para fator de necrose tumoral, inibidores de leucotrienos (pertencentes a uma nova classe de AINEs) e inibidores do fator de necrose tumoral, está sendo considerado para prostatite crônica.
Tratamento não medicamentoso da prostatite crônica
Atualmente, é dada grande importância ao uso local de métodos físicos, que permitem não ultrapassar a dose terapêutica média dos antibacterianos devido à estimulação da microcirculação e, consequentemente, ao aumento do acúmulo de medicamentos na próstata.
Os métodos físicos mais eficazes para o tratamento da prostatite crônica:
- hipertermia transretal por microondas;
- fisioterapia (laserterapia, fangoterapia, fono e eletroforese).
Dependendo da natureza das alterações no tecido prostático, da presença ou ausência de alterações congestivas e proliferativas, bem como do adenoma prostático concomitante, são utilizados diferentes regimes de temperatura de hipertermia por microondas. A uma temperatura de 39-40 "Os principais efeitos da radiação eletromagnética da faixa de microondas, além dos anteriores, são os efeitos anticongestivos e bacteriostáticos, bem como a ativação do sistema imunológico celular. A uma temperatura de 40-45 ° C , prevalecem os efeitos esclerosantes e neuroanalgésicos, e o efeito analgésico se deve à inibição das terminações nervosas sensoriais.
A terapia com laser magnético de baixa energia tem um efeito na próstata próximo à hipertermia por microondas a 39-40 ° C, ou seja, estimula a microcirculação, tem efeito anticogestivo, promove o acúmulo de drogas no tecido da próstata e a ativação do sistema imunológico celular. Além disso, a terapia a laser tem efeito bioestimulante. Este método é mais eficaz quando predominam alterações congestivas-infiltrativas nos órgãos do aparelho reprodutor e, portanto, é utilizado para o tratamento de prostatovesiculite aguda e crônica e orquiepididimite. Na ausência de contra-indicações (cálculos de próstata, adenoma), a massagem da próstata não perdeu seu valor terapêutico. O tratamento em sanatório e a psicoterapia racional são utilizados com sucesso no tratamento da prostatite crônica.
Tratamento cirúrgico da prostatite crônica
Apesar da sua prevalência e das dificuldades conhecidas no diagnóstico e tratamento, a prostatite crónica não é considerada uma doença potencialmente fatal. Isto é comprovado por casos de terapia de longo prazo e muitas vezes ineficaz, tornando o processo de tratamento um empreendimento puramente comercial com risco mínimo para a vida do paciente. Um perigo muito mais sério é representado por suas complicações, que não só atrapalham o processo de micção e afetam negativamente a função reprodutiva dos homens, mas também levam a graves alterações anatômicas e funcionais na bexiga - esclerose da próstata e do colo da bexiga.
Infelizmente, estas complicações ocorrem frequentemente em pacientes jovens e de meia-idade. É por isso que o uso da eletrocirurgia transuretral (como uma operação minimamente invasiva) está se tornando cada vez mais importante. No caso de BOO orgânico grave, causado por esclerose do colo vesical e esclerose da próstata, é realizada incisão transuretral às 5, 7 e 12 horas do mostrador convencional, ou é realizada ressecção elétrica econômica da próstata. Nos casos em que o resultado da prostatite crônica é esclerose prostática com sintomas graves que não são passíveis de terapia conservadora. realizar a eletrorressecção transuretral mais radical da próstata. A eletrorressecção transuretral da próstata também pode ser usada para prostatite calculosa comum. Calcificações. localizados nas zonas central e transitória, perturbam o trofismo tecidual e aumentam a congestão em grupos isolados de ácinos, levando ao desenvolvimento de dores de difícil tratamento conservador. Nestes casos, a ressecção elétrica deve ser realizada até que as calcificações sejam removidas da forma mais completa possível. Em algumas clínicas, o TRUS é utilizado para monitorar a ressecção de calcificações nesses pacientes.
Outra indicação para cirurgia endoscópica é a esclerose do tubérculo seminal, acompanhada de oclusão dos ductos ejaculatórios e excretores da próstata.
Se durante a intervenção transuretral for diagnosticada uma exacerbação de um processo inflamatório crônico (descarga purulenta ou seroso-purulenta dos seios prostáticos), a operação deve ser concluída com a remoção de toda a glândula remanescente. A próstata é removida por eletrorressecção, seguida de coagulação pontual dos vasos hemorrágicos com um eletrodo esférico e instalação de cistostomia com trocarte para reduzir a pressão intravesical e prevenir a reabsorção da urina infectada nos ductos prostáticos.